Выдержки из книги "Ветеринарная герпетология" Д.Б. Васильева

Сальмонеллез.

      Эпизоотическая/эпидемиологическая ситуация.

      Если воспользоваться поиском в сети  «Internet» по ключевым словам «рептилии» и «болезни», то, наверное, 90% ссылок, которые откроет компьютер, будет посвящено сальмонеллезу. Проблема, которая так привлекает внимание частных и государственных врачей, а также широкой общественности, заключается в риске заражения людей сальмонеллезом от рептилий и других низших позвоночных.

 Сами ящерицы болеют сальмонеллезом достаточно редко, но любые клинически здоровые рептилии потенциально способны выделять сальмонелл из кишечника, поэтому бактерии быстро контаминируют кожу животных и окружающую среду. 

Человек может заразиться как при контакте с ящерицей или при уборке террариума, так  иногда и не контактируя напрямую ни с животным, ни с его микросредой. В этом, собственно, и заключается проблема. До ограничений 1974 года в США среди людей ежегодно регистрировали до 300 000 случаев сальмонеллеза, полученного от рептилий. Основным источником этого заболевания были красноухие и коробчатые черепахи. С 1992 года в этой стране снова отмечено увеличение заболеваемости, связанной с ростом популярности зеленых игуан (Centers for Diseases Control, 1992; Olsen, et al, 2001). 

В настоящее время игуаны являются самым популярным видом рептилий в США и по числу продаж (640 – 800 тысяч в год) опережают красноухих и коробчатых черепах, других ящериц и «коммерческих» видов змей. Несомненно, что человек может заразиться от любой рептилии, но популярность игуан делает их основным источником этого заболевания. Сейчас CDC  (Центры по контролю болезней) в США ежегодно регистрируют до 50 – 90 тысяч случаев заражения людей от рептилий. В связи с этим очень актуальными становятся вопросы оздоровления в коммерческих партиях животных, предотвращения носительства сальмонелл у рептилий и профилактики заражения людей, также как и разработка быстрых и чувствительных методов диагностики.
    
 По данным за 1994 год 3% владельцев в США содержат хотя бы одну рептилию (это не менее 2 млн человек). Риск заражения сальмонеллезом при содержании рептилий оценен в 2%. Здесь нужно дать некоторые пояснения. 

Во-первых, для заражения необходимо получить минимальную инфицирующую дозу, то есть определенное количество микробных клеток. Большинство ящериц выделяет сальмонелл только периодически и в умеренном количестве. Соответственно, человек может заразиться только при очень тесном контакте с ящерицей (если он постоянно держит ее на руках, пускает за стол, целуется и т.п.), либо если совершенно не соблюдает личную гигиену. По разным данным, сальмонелл обнаруживают у 36 – 77% ящериц. 

Носительство более характерно для молодняка. Чем больше ящерица выделяет сальмонелл, тем выше риск заражения. Поэтому ящерицы с клиническим заболеванием в этом смысле гораздо опаснее здоровых носителей. 

По данным Sharma (1979) некоторые виды ящериц выделяют до 104 – 1010 КОЕ/гр сальмонелл. В воде, где содержатся черепахи, может быть от 0 до 105 микробных клеток на 100 мл (это меньше, чем, например, для таких видов, как Klebsiella и Aeromonas). У взрослых ящериц количество КОЕ/гр выше, чем у молодняка. 

Во-вторых, заражение зависит от вирулентности и патогенности штамма сальмонелл, которых выделяет рептилия, и от восприимчивости к нему человека. Известно, что рептилии могут выделять весьма вирулентные штаммы, высокопатогенные для людей. Вирулентность некоторых из них значительно превосходит вирулентность штаммов, выделенных от птиц и млекопитающих. Однако, среди более чем 200 зарегестрированных серотипов сальмонелл, выделенных от рептилий, далеко не все попадают в эту группу. У зеленых игуан чаще всего типируют S. marina и S.poona. Оба этих серотипа патогенны для человека, но относятся к редким штаммам. Так, по данным CDC за десятилетний период у заболевших людей в США серотип S. marina установили всего в 18 случаях. Среди животных  этот серотип выделяют в основном от рептилий (в 68% случаев, половину из них – от игуан). У ящериц выделяют различные серотипы S. enteritidis, реже  S. arizonae (штаммы из этой группы чаще изолируют от змей), мы также выделяли от ящериц S. choleraesuis. От одного животного можно выделить несколько различных серотипов сальмонелл (у черепах иногда до 5). Некоторые из них специфичны только для рептилий, другие могут быть патогенны, помимо человека, для птиц и сельскохозяйственных животных. В Новой Зеландии был установлен природный резервуар сальмонеллеза, источником которого были два вида ящериц (сцинки и гекконы), выделявшие серотип S. saint-paul. 

Восприимчивыми оказались домашние куры и гуси. Надо сказать, что зоонотический риск для рептилий  в большей степени представляют специфические серотипы, во всяком случае, именно они чаще типируются в случае эпизоотических вспышек.   

  Восприимчивость человека к вирулентным штаммам сальмонелл также не постоянна и зависит от разных причин. В группу риска попадают, прежде всего, дети в возрасте до 10 месяцев и больные, страдающие синдромом иммунодефицита. Среди «нормальных» пациентов наиболее восприимчивы дети до четырех лет и взрослые с иммуносупрессией, дисбактериозом и конкурентными заболеваниями.

В большинстве случаев сальмонеллез у человека при заражении рептилийными штаммами проявляется в кишечной форме средней тяжести или септической форме (у детей). Напомню, что инкубационный период при сальмонеллезе составляет от шести часов до трех суток. Болезнь начинается высокой лихорадкой (выше 39 оС), которая волнообразно длится до пяти и более дней. В начале заболевания отмечают многократную рвоту, обильный, водянистый, зловонный стул (более десяти раз в сутки), продолжающийся до семи и более дней. Может отмечаться увеличение печени и селезенки, иктеричность кожи и склер. 

При тифоподобном варианте на 2 – 3 день эти симптомы исчезают, и появляется герпетическая сыпь, а с 6 – 7 дня – розеолезная сыпь с преимущественной локализацией на коже живота. При септической форме характерны резкие скачки температуры и образования вторичных гнойных очагов, часто в суставах, лимфоузлах и миокарде. 

У детей нередко отмечают менингиты. Манифестный сальмонеллез часто заканчивается хроническим бактерионосительством. Понятно, что сальмонеллез относится к числу опасных инфекций и требует жестких карантинных мер, однако в разных странах подход к профилактике носительства сальмонелл, лечению больных животных и людей несколько отличается.

Хотя данные о полевых бактериологических исследованиях игуан пока не получены, я, как и другие авторы, склоняюсь к мысли, что сальмонеллы не являются нормофлорой диких ящериц. Заражение (колонизация кишечника) может происходить непосредственно на фермах по их разведению. Марк Митчелл (Mitchell, Shane, 2000) изучал эпизоотическую ситуацию по сальмонеллезу на фермах в Сан-Сальвадоре. 

Авторы брали бактериологические пробы из клоаки животных и окружающей среды, а также у 30 особей из паренхиматозных органов и кишечника после эвтаназии. В кишечнике у молодняка пробы были позитивны в 40% случаев. У взрослых ящериц сальмонелл обнаружили в 13% случаев в кишечнике и в 10% случаев в печени. При исследовании кладок яиц и грунта, сальмонелл выявили в 44% с поверхности скорлупы, в почве и фекалиях. При этом в эмбрионах и желтке яиц, а также в родовых путях самок сальмонелл не обнаружили. Это ставит под сомнение возможность вертикальной передачи сальмонелл у ящериц, несмотря на то, что этот феномен описан для черепах. У красноухих черепах проникновение сальмонелл внутрь яйца может происходить как в родовых путях самки, так и при контакте скорлупы с обсемененным грунтом (причем в течение всего одного часа). Тот факт, что у многих молодых игуан, попадающих в наши зоомагазины, имеется манифестный сальмонеллез, говорит о том, что большую роль в патогенезе этого заболевания играют стрессы и иммуносупрессия в процессе транспортировки и передержки коммерческих партий.

Патогенез при сальмонеллезе.

Итак, мы договорились, что сальмонеллы не являются компонентом нормофлоры диких ящериц, за исключением некоторых тропических популяций синантропных видов, живущих в антропогенных местообитаниях. В неволе носительство сальмонелл можно считать нормой в том смысле, что оно представлено у большинства поголовья, носители, как правило, остаются клинически здоровыми и не представляют угрозы для других видов рептилий. 

Более восприимчивые птицы, млекопитающие и человек могут заразиться с большей вероятностью, причем от любой клинически здоровой рептилии (при наличии определенных факторов, способствующих заражению). Сами рептилии тоже могут болеть сальмонеллезом, однако манифестное заболевание встречается, в основном, среди молодняка, который транспортируют или передерживают в крупных  коммерческих партиях.

Экспериментальная инфекция при оральной инокуляции культуры сальмонелл змеям, ящерицам и черепахам вызывает у них выделение бактерий с калом в течение 24 часов, реже формирование агглютининов в крови, говорящее о некоторых иммунных реакциях. Парентеральная (подкожная, внутрисердечная или интрацеломическая) инокуляция вызывает реакцию антител, без воспалительных изменений в области инокуляции. После инокуляции выделение сальмонелл может продолжаться в течение неограниченного времени( ). Некоторые штаммы сальмонелл, идентифицированные как первичные патогены при спонтанных инфекциях у рептилий, вызывали пневмонию, целомит, абсцессы, гранулемы, септицемию, гиповолемический шок и смерть. Эти серотипы перечислены в таблице.

Таблица1  Серотипы сальмонелл, патогенные для рептилий. 

S. agioboo   S. muenchen
S. anatum   S. oslo
S. carrau   S. pomona
S. chameleon   S. thompson
S. durham   S. typhimurium
S. infantis   S. saint-paul
S. krefeld   S. subgenus II
S. montevideo   S. subgenus IV
   
Мы также выделяли от больных рептилий S. arizonae (относящуюся сейчас к подроду III).
 На вскрытии у змей и ящериц при сальмонеллезе чаще всего регистрируют гепатит, спленит, панкреатит, нефрит, пневмонию, гастроэнтерит, эпикардит и миокардит. Абсцессы и гранулемы практически во всех случаях формируются вне пределов ЖКТ. Все симптомы при сальмонеллезе не являются патогномоничными и встречаются при инфекциях, вызванных любым представителем семейства Enterobacteriaceae. В большинстве случаев сальмонелла ведет себя как типичный оппуртонистический патоген и часто обнаруживается в комплексе секундарной микрофлоры при криптоспоридиозе, туберкулезе, инфекционных гепато-билиарных болезнях, дистоции, микст-инфекционных дерматитах и т. п. 

Содержание черепах, а возможно и ящериц, при повышенных температурах или дефиците жидкости, способствует более активному выделению сальмонелл у латентных носителей и иногда провоцирует манифестное заболевание. 

Диагностика.

Для установления носительства сальмонелл сейчас разработаны разные методы. Классическим является изоляция штамма сальмонелл в культуре и затем его типирование по совокупности антигенных и биохимических свойств. Здесь возникает ряд сложностей. 

Во-первых, для всех низших позвоночных характерно латентное носительство с периодическим выделением бактерий. При этом антибиотикотерапия может купировать выделение сальмонелл с фекалиями на срок до нескольких месяцев, не приводя к полной элиминации патогена. Поэтому данные контрольных бактериологических исследований почти не имеют диагностической ценности. Во-вторых, типирование штаммов сальмонелл  - сложный и сравнительно дорогостоящий процесс. Большинство штаммов, которые мы выделяем от рептилий, плохо типируются по стандартным O-, H- и  K-антигенам, и в основном попадают О-серогруппу «редкие и экзотические штаммы». Многие изоляты S. arizonae, изолированные от рептилий, являются лактоза-негативными. Выделение сальмонелл в культуре и их идентификация занимает не менее 3 - 4 суток. 

Обычно первичные посевы проводят на одну из сред накопления. Наиболее характерный рост отмечают на селективных средах (чаще всего используют висмут-сульфит-агар). Бактериологическое исследование имеет даже при оптимальном  выполнении не высокую чувствительность и специфичность, так как его результаты зависят от методов взятия материала и количества взятого образца, методик культивирования, а главное – от динамики появления сальмонелл в биологическом субстрате. 

По некоторым данным, бактериологические методы позволяют выявить только 30 – 45% носителей среди рептилий. Марк Митчелл с соавторами (Mitchell, Shane, Roy, et al, 1999) предлагали применять ПЦР, хотя этот метод для рептилий не стандартизирован. Авторы использовали праймеры для ПЦР-диагностики S. typhimurium у домашних животных (коммерческий набор Qiagen Inc), проводя исследования на ферме по разведению игуан в Сан-Сальвадоре. 

Авторам удалось выявить 6 различных серотипов сальмонелл, в том числе S. arizonae. Все образцы давали характерные полосы в агарозном геле, несмотря на то, что S. arizonae относится к другому подроду, чем  S. typhimurium. Эти данные показывают, что гены сальмонелл, для накопления которых использовали коммерческие праймеры от серотипов млекопитающих, сохраняются на родовом уровне и могут быть использованы для идентификации серотипов рода Salmonella, по крайней мере, у зеленых игуан. Позже этим же авторским коллективом (Mitchell, Shan, Orr, et al, 2000) был выполнен сравнительный анализ ПЦР, ELISA и бактериологического культивирования для идентификации сальмонелл в мазках из клоаки, взятых от клинически здоровых игуан. 

Статистическую оценку проводили по четырем параметрам: чувствительность, специфичность, прогностическая значимость положительных результатов (PPV, positive predicative value) и прогностическая значимость отрицательных результатов (NPV). В двух разных группах ящериц эти параметры имели следующие значения, ниже суммированные в таблице.

Таблица2. Сравнительная оценка эффективности ПЦР, ELISA и бактериологического культивирования при идентификации сальмонелл в кале игуан (по данным Mitchell, et al, 2000).
Метод тестирования    Чувствительность
группа 1/2, %   Специфичность
группа 1/2, %   PPV,%   NPV,%
ПЦР   93/91   95/96   98/98   81/85
ELISA   78/82   95/85   98/89   64/76
Микробиологическое культивирование   55/70   92/95   97/97   27/56
  
Эти данные показывают, что ПЦР более чувствительна, чем ELISA и бактериологические методы, а также высоко специфична. Микробиологический метод является наименее чувствительным. Серологические методы из медицинской практики, такие как РА или РНГА, в ветеринарной герпетологии не используют, за исключением случаев экспериментального заражения. Для подтверждения сальмонеллеза необходимо изолировать сальмонелл из гнойных или иным образом измененных очагов, а также из брюшной полости и паренхиматозных органов. 

Лучше всего сальмонеллы изолируются из гомогенатов печени, хотя при бактериологическом культивировании секционного материала возникают те же проблемы, что и при работе с мазками, взятыми из клоаки. В случае пустулезных дерматитов из некротического ядра гранулем может изолироваться смешанная или даже разная микрофлора с участием сальмонелл, что опять-таки не дает оснований для точного заключения о клиническом сальмонеллезе. 

Терапия и профилактика.

Манифестный сальмонеллез у рептилий лечится как любое другое заболевание бактериальной этиологии, то есть с помощью системной антибиотикотерапии и местных антисептических растворов и мазей. Учитывая хорошо известную резистентность (в том числе, перекрестную) сальмонелл ко многим препаратам, эмпирическую терапию следует начинать с, как правило, эффективного байтрила, но затем при необходимости корректировать ее в соответствии с данными антибиотикограммы. 

Помимо антибиотиков, используют также специфические бактериофаги и неспецифические иммуностимуляторы. Применение птичьих вакцин для профилактики и лечения сальмонеллеза у рептилий оказалось не результативным (Mitchell, Shane, Pesti, et al, 2001). Лечение рептилий, больных клиническим сальмонеллезом, безусловно, показано и особенных сомнений не вызывает. Проблема заключается в профилактике носительства сальмонелл у рептилий и заболеваний людей. В нашей стране при изоляции сальмонелл от любых рептилий, как клинически здоровых, так и больных, накладывается карантин и проводятся лечебно-профилактические мероприятия, причем санкции снимаются только после получения отрицательного результата в контрольных бактериологических пробах. Здесь сразу возникает ряд вопросов. Во-первых, низкая чувствительность бактериологических методов не позволяет гарантировать на 100%, что обследованные животные свободны от сальмонелл. 

Тем более это касается контрольных исследований, которые после проведенной антибиотикотерапии почти всегда оказываются отрицательными. Во-вторых, изолированные штаммы плохо типируются, и это часто не позволяет определить серотип сальмонелл, что важно для прогноза и оценки зоонотического риска. В третьих, лечение носителей ничем не оправдано и опасно по многим причинам. Если, например, в коллекциях зоопарков сальмонелл можно обнаружить в среднем у половины поголовья рептилий, то как в этой ситуации профилактировать носительство, если даже отрицательные контрольные анализы ничего не гарантируют? 

Терапия носителей, учитывая большую биохимическую пластичность штаммов сальмонелл, неминуемо будет приводить к селекции резистентных штаммов. Заражение человека вирулентными и резистентными штаммами резко осложнит терапию и ухудшит эпидемиологическую ситуацию. Вместе с тем, риск заражения людей от рептилий вызывает необходимость разработки действенных мер по профилактике сальмонеллеза. 
Неоднократно делались попытки выработать программу по оздоровлению новорожденных игуан на фермах по их разведению и в коммерческих партиях, поступающих на дилерские фирмы. В ранних исследованиях для этого пытались использовать тетрациклины. 

Попытка сделать это с помощью гентамицина в группе пресноводных черепах оказалось неудачной из-за быстрого установления резистентности (D,Aoust, et al, 1990). В последнее время для этих целей применяют фторхинолоны, хотя у людей, например, ципрофлоксацин не дает 100% результата при лечении носителей (Neill,1991). Митчелл с соавторами (Mitchell, Shane, Nevarez, et al, 2001) пытались экспериментально добиться устойчивой элиминации сальмонелл в группе латентных носителей с помощью байтрила. 

Для этого отобрали 40 подрощенных в неволе игуан, выявленных как позитивные носители, у всех из них в изолятах выделили чувствительные к байтрилу штаммы сальмонелл. После этого животных разделили на две группы и изолировали в отсадниках, которые ежедневно дезинфицировали и в качестве грунта использовали газеты. Животные из первой группы получали байтрил в течение 14-ти дней по 10 мг/кг внутрь ежедневно. Вторая группа была контрольной. На 15-й день всех игуан забили и провели контрольные исследования методом посева и ПЦР в образцах крови, печени, желчного пузыря, селезенки, тонкого и толстого кишечника. В первой группе все образцы дали негативный результат в 3-х повторностях, во второй – у 17 из 20 животных сальмонеллы были изолированы хотя бы один раз. 

Эти результаты показывают, что байтрил можно использовать для элиминации сальмонелл в группах рептилий (в условиях, исключающих реинфекцию), однако на короткий период времени, так как реинфекция в обычных условиях весьма вероятна. В другой работе ( ) профилактику байтрилом проводили по аналогичной схеме в группе из 9 игуан, позитивных носителей сальмонелл. У 8 из 9 ящериц контрольные анализы были негативными в течение 32 недель после эксперимента. Однако, у одного из животных через 25 недель вновь выделили редкий серотип S. marina, который типировали у этой же ящерицы до эксперимента. Авторы считают, что этот серотип, сохранивший хорошую чувствительность к байтрилу, не был получен в результате реинфекции, но скорее всего сохранился во время курса антибиотика. Таким образом, эффективные антибиотики способны элиминировать сальмонелл у большинства рептилий в группе, но не делают это со 100% гарантией. Вероятность реинфекции членов группы резистентным штаммом очень высока. Поэтому, учитывая зоонотический риск, монотерапия одним антибиотиком, вне комплекса серьезных санитарно-гигиенических мероприятий не только бесполезна, но и вредна. 

Сейчас также делаются попытки оценить возможность применения пробиотиков для профилактики носительства сальмонелл у рептилий (Ryan, 1992; Salb, Mitchell, et al, 2002). Это направление может быть перспективным, но, пока не будут разработаны эффективные коммерческие препараты для рептилий, такие работы не выйдут за рамки экспериментов. 

В западных странах давно отказались от лечения клинически здоровых носителей. Практика показывает, что в зоопарках, где содержание животных в основном соответствует гигиеническим требованиям, заражение персонала наблюдается крайне редко,  несмотря на высокий процент носительства у рептилий. Наоборот, в домашних условиях, где содержание животных часто имеет множество погрешностей (особенно это касается не соблюдения режима влажности в террариумах и личной гигиены), вероятность заражения увеличивается. 

Типичный случай – содержание пресноводных черепах без воды. У таких животных выделение сальмонелл усиливается в несколько раз. Учитывая все выше сказанное, можно дать следующие рекомендации. 

•   Необходимо лечить всех клинически больных рептилий, изолируя их из группы и основываясь на данных антибиотикограммы. Лечение должно продолжаться не менее 2-х недель.

•   Лечение клинически здоровых рептилий следует считать ничем не обоснованным и вредным.

•   Выявление больных животных и контроль носительства лучше осуществлять с помощью ПЦР-диагностики. 

•   К любому клинически здоровому животному (рептилии или амфибии) следует относиться, как к потенциальному источнику сальмонелл, и соблюдать строгую личную гигиену при контакте с животным и его микросредой.

•   Не следует заводить рептилий в домах, где есть дети до 4-х лет или больные с синдромом иммунодефицита.

Источник: http://myreptile.ru/forum/index.php?topic=3604.0