Васильев Д.Б., Швед В.С.
Московский зоологический парк

В последнее десятилетие проблема диагностики и терапии атипичных форм туберкулеза, вызываемых представителями комплекса MOTT (Mycobacterium other than tuberculosis), приобрела большое значение при лечении больных с синдромами врожденного и приобретенного иммунодефицита, онкологических больных и в тропической медицине. Это значительно расширило представления об эпизоотологии, экологии и эволюции микобактерий и прежде всего, отразилось на возможностях диагностики и терапии атипичных форм туберкулеза человека. Эти новые возможности позволили по-новому взглянуть на туберкулез низших позвоночных и зоопарковских животных.

В классической работе Brownstein (1984) сообщается о 8 видах микобактерий, изолированных от рептилий, включая M. tuberculosis и M. ulcerans. В настоящее время очевидно, что заболевание у рептилий способны вызывать только атипичные микобактерии комплекса MOTT. Список видов, изолированных от рептилий постоянно пополняется и сейчас включает: M. avium, M. intracellulare (комплекс MAC), M .marinum, M. fortuitum, M. thamnopheos, M. helonae, M. Phlei.

Проблема заключается в сложности определения сапрофитных микобактерий, изолированных от рептилий. Видовая идентификация важна при оценке зоонотического риска и выборе средств терапии, так как большинство атипичных микобактерий устойчиво к обычным противотуберкулезным препаратам.

Патогенез и клиническое течение.
Анализ клинических случаев спонтанной и индуцированной инфекции показывает, что основными воротами при заражении рептилий атипичными микобактериями является желудочно-кишечный тракт (Brownstein, 1984). Колонизация бактериями неповрежденной кожи маловероятна, однако прохождение через интактный респираторный или кишечный эпителий у здоровых рептилий описано неоднократно (Marcus et al, 1976; Rhodin, Anver, 1977; Brownstein, 1984).

Острый спонтанный туберкулез у рептилий встречается редко и чаще регистрируется при легочных формах. В других случаях латентно протекающая инфекция может манифестировать в течение 3-7 дней новой симптоматикой (поражение суставов, периферический отек, клоацит). В таких случаях патоморфологическая картина характеризуется накоплением гетерофильного экссудата, диффузными очагами казеозного некроза, минимальным количеством макрофагов и отсутствием гигантоклеточной реакции. Микобактерии обнаруживаются в большом количестве в виде внеклеточных палочкообразных и нитчатых форм.

Хроническое течение атипичного туберкулеза для рептилий наиболее характерно. При этом во внутренних органах развиваются характерные гистиоцитарные гранулемы с разной степенью организации. При алиментарном туберкулезе наиболее обычна локализация в печени и селезенке, где первичные гранулемы крупные и хорошо организованы. Вторичные гранулемы чаще локализуются в легких, средостении, костной ткани, суставах и подкожной клетчатке. Обычно они мельче и морфологически более зрелые, с хорошо выраженным казеозным ядром (Machicao, LaPlaca, 1954; Montali, 1988). В патогенезе микобактериоза рептилий, как и других позвоночных, транспорт с макрофагами играет определяющую роль. Макрофаги с фаголизосомами, содержащими микобактерий, часто можно наблюдать в зоне очаговых изменений, особенно при поражении суставов.
В патогенезе туберкулеза у рептилий можно выделить две особенности. Во-первых, это частое доминирование генерализованных форм, по сравнению с аналогичной инфекцией у теплокровных, а во-вторых, относительно частая локализация процесса в легких, что не должно быть характерно для животных с низким уровнем метаболизма и относительно небольшой емкостью легких.

Туберкулез у рептилий не имеет патогномоничных симптомов, за исключением нескольких случаев лепрозных форм кожного туберкулеза, описанных Фредериком Фраем у водных черепах (Frye, 1991). Мы наблюдали несколько характерных клинических случаев диссеминированного туберкулеза у триониксов.

Симптомокомплекс и тканевой тропизм при заражении различными видами атипичных микобактерий может несколько отличаться, по крайней мере, у людей. Данные, представленные в литературе и полученные в Московском зоопарке, суммированы нами в таблице 1.

Таблица 1. Основные клинические манифестации атипичного туберкулеза у людей/рептилий.

Вид
Mycobacterium

Легкие

Кости и суставы

Кожа и мягкие ткани

Генерализованная форма

MAC

+/+

+/+

+/+

+/+

M. helonae

+/+

+/+

-/+

+/+

M. fortuitum

+/+

-/+

-/+

+/+

M. marinum

+/-

+/-

+/+

+/-

Эпизоотологические особенности.
Рептилийный туберкулез характеризуется спорадией и в зоопарковских коллекциях не превышает 0,1-0,5% (Brownstein, 1978). В группах рептилий эпизоотические вспышки туберкулеза не характерны, но иногда регистрируются (Maslow et al, 2002). Атипичный туберкулез человека связывают с факторами среды. Его контактная передача от человека к человеку документально не подтверждена. Соответственно, рептилий можно рассматривать, как потенциально опасный резервуар атипичного туберкулеза человека, но практически это маловероятно.

Диагностика.
Поскольку у рептилий наиболее частой формой является системный туберкулез алиментарного происхождения, микобактерии обычно колонизируют ЖКТ и в значительном количестве выявляются в мазках кала и пристеночной слизи, часто в виде массивных скоплений и нитчатых форм. Транзиторные микобактерии встречаются в гораздо меньшем количестве и обычно представлены мелкими колониями или единичными внеклеточными формами. В очагах поражения наличие внутриклеточных микобактерий можно считать четким маркером реализованного инфекционного процесса.

По культуральным свойствам около половины рептилийных микобактерий, таких как M. fortuitum, M. thamnopheos, M. helonae, M. phlei, попадают в группу быстро растущих (группа IV по классификации Раниона), а остальные, такие как M. avium, M. intracellulare (комплекс MAC), M. marinum, в группу медленно растущих фотохромогенных (группа I по Раниону).

Несмотря на то, что сейчас геном большинства видов микобактерий расшифрован (Alexander, Liu, 2007), типирование изолированных от рептилий микобактерий не является рутинной процедурой и связано с комплексным процессом ПЦР-амплификации, последующим рестрикционным анализом и секвенированием.

Таким образом, если возникает подозрение на туберкулез у рептилий (образование гранулем, упорные резистентные инфекции, синдром изнурения), первичный диагноз можно ставить на основании позитивных мазков кишечного содержимого, окрашенного по Циль-Нильсону, Файту или аурамином.

Затем микобактерий изолируют в культуре, а для выявления более медленно растущего M. avium часть материала следует отправить на ПЦР по стандартному протоколу (для выявления M. tuberculosis-bovis-avium) в сертифицированную лабораторию.

Терапия.
Большинство атипичных микобактерий резистентно к изониазиду и иногда к другим противотуберкулезным препаратам I ряда. Относительно более восприимчивым к терапии можно считать микобактерий комплекса МАС, из наиболее резистентных - M. helonae. Для терапии атипичного туберкулеза в медицине обычно используют антибиотики нескольких групп и их комбинации. В основном это группа рифампицина, тетрациклины, современные макролиды, фторхинолоны, реже аминогликозиды и триметоприм-сульфа. Данные о лечении туберкулеза рептилий в литературе представлены очень скудно. В основном делались попытки лечения с помощью амикацина и энрофлоксацина, что оказывало лишь временный эффект (Noyes et al, 2007; Hernandez-Divers, Shearer, 2002). Нами была разработана схема с использованием противотуберкулезных препаратов I ряда (рифампицин 10 мг/кг внутрь каждые 24 часа; изониазид 10 мг/кг, в/м, каждые 48 часов; витамин В6 10 мг/кг, в/м, каждые 96 часов), позволившая в случае туберкулеза ЖКТ у трионикса добиться частичной ремиссии на срок 1,5 лет. Длительность курса составила 40 дней.

Для лечения неидентифицированного туберкулеза целесообразно применять схему: рифампицин 10 мг/кг, кажд. 24 ч, кларитромицин 15 мг/кг, кажд. 48 ч, энрофлоксацин 10 мг/кг, кажд. 48 ч, нистатин 100000 МЕ/кг, кажд. 24 ч.

Литература.
1. Alexander D.C., Liu G., 2007. Mycobacterial genomes. In: Chan V., Sherman P., Bourke B. Bacterial genomes and infectious diseases. Humana Press, pp. 151-174.
2. Brownstein D.G., 1984. Mycobacteriosis, in Hoff G.L. Frye F.L., Jacobson E.R. (eds). Diseases of amphibians and reptiles. Plenum Press, London, New York, pp. 1-24.
3. Frye F.L., 1991. Biomedical and Surgical aspects of captive reptile husbandry. Krieger Publishing Company, vol. 1, pp. 133-136.
4. Hernandez-Divers S., Shearer D., 2002. Pulmonary mycobacteriosis caused by Mycobacterium haemophilum and M. marinum in a Royal python. JAVMA, vol. 220, № 11, pp. 1161-1163.
5. Machicao N., La Placa E., 1954. Lepra-like granulomas in frogs. Lab. Invest., vol. 3, pp. 219227.
6. Marcus L.C., Stottmeier K.D., Morrow R.H., 1976. Experimental alimentary infection of the anole lizard (Anolis carolinensis) with Mycobacterium ulcerans. Amer. J. Trop. Med. Hyg., vol. 25, pp. 630-632.
7. Maslow J., Wallace R., Michaels M., Foskett H., Maslow E., Kiehlbauch J., 2002. Outbreak of Mycobacterium marinum infection among captive snakes and bullfrogs. Zoo Biol., vol. 21, № 3, pp. 233-241.
8. Montali R.J., 1988. Comparative pathology of inflammation in the higher vertebrates (reptiles, birds and mammals). J. Compar. Pathol., vol. 99, No. 1, pp. 1-26.
9. Noyes H., Bronson E., Deem S., Sanchez C., Murray S., 2007. Systemic Mycobacterium terrae infection in an Eastern box turtle, Terrapene carolina carolina. JAVMA, vol. 17, № 3, pp. 138-141.
10. Rhodin A., Anver M., 1977. Mycobacteriosis in turtles: cutaneous and hepatosplenic involvement in a Phrynops hillari. J.Wild Dis., vol. 13, pp. 180-183.

Summary
Vasiliev D.B., Shved V.S.: Atypical tuberculosis in reptiles. Moscow zoo
Cases of isolation of atypical mycobacteria in reptiles are reviewed. Features of pathogenesis and diagnostics of reptiles' tuberculosis are discussed. Therapy prescriptions are suggested.

Источник: материалы 18-Московского международного ветеринарного конгресса
http://webmvc.com/vet-articles/pets/infectious/40.php